Tamamlayıcı Sağlık Sigortası

Rahatsızlığınızı öğrendikten sonra yapılan poliçe, geçmişi geriye dönük olarak sigortalamaz.

Hastaneye gittiniz, şikâyetiniz araştırıldı ve bir tanı konuldu. Tedavi gideri ortaya çıktıktan sonra tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırmak, mevcut rahatsızlığın masraflarını otomatik olarak sigorta şirketine devretmez.

Sağlık sigortası, poliçe başladıktan sonra ortaya çıkabilecek ve poliçe kapsamına giren sağlık giderleri için kurulur. Poliçe öncesinde var olan şikâyetler, tanılar, tetkikler, tedaviler, doğuştan gelen rahatsızlıklar ve bunlarla bağlantılı sağlık giderleri; sigorta şirketinin değerlendirmesine göre kapsam dışında bırakılabilir, ek primle kabul edilebilir veya başvurunun kabulünü etkileyebilir.

Sağlık poliçesi tedavi faturası ortaya çıktıktan sonra değil, ihtiyaç doğmadan önce planlanır.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası nedir?

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS), Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ile birlikte çalışan bir sağlık sigortasıdır. SGK’nın sağlık yardımından yararlanma hakkı bulunan sigortalıların, poliçedeki teminatlar ve anlaşmalı kurum ağı çerçevesinde özel sağlık kuruluşlarında oluşan ilave ücretlerini karşılamayı amaçlar.

TSS, SGK’nın yerine geçmez. Bir sağlık giderinin karşılanabilmesi için genel olarak şu koşulların birlikte sağlanması gerekir:

• Başvuru tarihinde SGK sağlık yardımından yararlanma hakkının aktif olması
• Sağlık kuruluşunun SGK ile anlaşmalı olması
• Sağlık kuruluşunun, seçilen sigorta şirketinin ilgili TSS ağı içinde bulunması
• Başvurulan bölümün, doktorun ve yapılacak işlemin anlaşma kapsamında olması
• Rahatsızlığın ve işlemin poliçe teminatlarına, limitlerine ve özel şartlarına uygun olması
• Gerekli SGK ve sigorta şirketi provizyonlarının alınabilmesi

Bu nedenle “hastane listede var” demek tek başına yeterli değildir. Aynı hastanenin belirli şubesi, branşı veya doktoru seçilen ürün ağına dahil olmayabilir.

TSS ile Özel Sağlık Sigortası arasındaki temel fark nedir?

TSS ve Özel Sağlık Sigortası (ÖSS) aynı ürün değildir.

• TSS, SGK ile birlikte çalışır. Sağlık hizmetinden yararlanma hakkınızın aktif olması ve işlemin SGK sistemi üzerinden yürüyebilmesi gerekir.
• ÖSS için SGK’lı olma şartı genel olarak aranmaz. Teminat; poliçenin anlaşmalı kurum ağı, ödeme oranı, limiti, muafiyeti ve özel şartları üzerinden çalışır.
• TSS daha belirli bir kurum ağına bağlıdır. ÖSS’de seçilen ürüne göre daha geniş hastane ağı, anlaşmasız kurum geri ödemesi veya yurt dışı teminatı bulunabilir.
• Her iki üründe de sağlık geçmişi önemlidir. Poliçe öncesi rahatsızlıklar, bekleme süreleri ve istisnalar teklif aşamasında ayrıca değerlendirilir.

TSS ile ÖSS arasındaki karar yalnızca prim karşılaştırması değildir; SGK durumunuz, kullanmak istediğiniz hastaneler, sağlık geçmişiniz ve beklediğiniz hizmet birlikte değerlendirilmelidir.

SGK kaydının bulunması yeterli değildir

TSS’nin çalışabilmesi için yalnızca geçmişte SGK kaydınızın bulunması değil, sağlık hizmetine başvurduğunuz tarihte SGK üzerinden sağlık yardımı alabilir durumda olmanız gerekir. Bu durum günlük kullanımda “müstehaklık” veya “provizyon hakkı” olarak ifade edilir.

SGK durumunuzu e-Devlet üzerindeki SPAS Müstehaklık Sorgulama hizmetinden kontrol edebilirsiniz.

İşten ayrılınca TSS hemen kullanılamaz hale mi gelir?

Her işten ayrılma aynı sonucu doğurmaz. SGK’ya göre zorunlu sigortalılık sona erdikten sonra sağlık yardımından belirli bir süre daha yararlanılması mümkün olabilir. İşten ayrılmadan önceki prim günlerine göre bu süre uzayabilir.

İşsizlik ödeneği alan kişiler ise ödeneğin ödendiği günlerde genel sağlık sigortası kapsamındadır ve genel sağlık sigortası primleri İşsizlik Sigortası Fonundan yatırılır. Bu dönemde SGK müstehaklığı devam ettiği sürece TSS, diğer poliçe şartları da sağlanıyorsa kullanılabilir.

İşsizlik ödeneği sona erdiğinde, kişi yeniden çalışmaya başlamadıysa veya başka bir kişi üzerinden sağlık yardımı hakkı bulunmuyorsa genel sağlık sigortası durumu yeniden değerlendirilir. GSS tescili, prim borcu veya başka bir nedenle SGK provizyonu alınamaması halinde, TSS poliçesi yürürlükte olsa bile hastanede tamamlayıcı sağlık provizyonu verilemeyebilir.

Poliçenin yürürlükte olması, SGK müstehaklığının aktif olduğu anlamına gelmez.

Poliçe öncesi rahatsızlıklar nasıl değerlendirilir?

Sigorta şirketi başvuruyu sağlık beyanınıza ve gerekli gördüğü sağlık kayıtlarına göre değerlendirir. Poliçeden önce teşhis edilmiş bir hastalık kadar, henüz kesin tanı konulmamış olsa bile daha önce başlayan şikâyetler, doktor başvuruları, tetkikler, kullanılan ilaçlar ve planlanan tedaviler de risk değerlendirmesinde dikkate alınabilir.

Değerlendirme sonucunda:

• Başvuru standart şartlarla kabul edilebilir.
• Belirli hastalık veya vücut bölgesi kapsam dışında bırakılabilir.
• Ek prim, katılım payı veya özel limit uygulanabilir.
• Ek rapor, tetkik veya doktor görüşü istenebilir.
• Başvuru kabul edilmeyebilir.

Sağlık beyanının eksik veya yanlış verilmesi, provizyon sırasında incelemenin uzamasına, ödemenin yapılmamasına veya sözleşmeyle ilgili başka sonuçların doğmasına neden olabilir. Bu nedenle “sorulmadı” veya “önemsizdi” diye düşünülen bir sağlık bilgisini gizlemek yerine, teklif aşamasında açıkça değerlendirmek gerekir.

Anlaşmalı hastane, branş ve doktor neden ayrı ayrı kontrol edilmelidir?

Sigorta şirketlerinin birden fazla TSS ağı bulunabilir. Aynı sigorta şirketinin ekonomik, standart veya geniş ağ seçeneklerinde hastane listeleri farklı olabilir.

Bir hastanenin listede bulunmasına rağmen;

• Gittiğiniz şube ağ dışında olabilir.
• Belirli bir branş kapsam dışında tutulmuş olabilir.
• Muayene olacağınız doktor sigorta anlaşmasına dahil olmayabilir.
• Yapılacak işlem SGK kapsamında olmadığı için TSS’den karşılanmayabilir.
• Poliçenizde ilgili teminat veya yeterli kullanım hakkı bulunmayabilir.

Randevu almadan önce sigorta şirketinin güncel anlaşmalı kurum ekranından hastane, şube, branş ve mümkünse doktor kontrolü yapılmalı; hastaneden de teyit alınmalıdır. Kurum ağları poliçe süresi içinde değişebileceği için yalnızca poliçe düzenlendiği gün alınan listeye güvenilmemelidir.

Provizyon neden bekleyebilir veya reddedilebilir?

Provizyon, yalnızca hastanede poliçenizin göründüğünü gösteren otomatik bir onay değildir. Sağlık kuruluşu, yapılacak işlem ve tıbbi belgelerle birlikte SGK’ya ve sigorta şirketine başvurur. Sigorta şirketi işlemin poliçe kapsamını, sağlık geçmişiyle bağlantısını, bekleme süresini, teminat limitini ve tıbbi gerekliliğini değerlendirebilir.

Eksik doktor raporu, önceki tetkiklerin istenmesi, tanının poliçe öncesi bir şikâyetle bağlantılı görülmesi, SGK provizyonunun alınamaması veya işlemin anlaşma dışında olması süreci uzatabilir. Planlı ameliyat ve ileri tetkiklerde hastaneye gitmeden önce ön onay sürecinin tamamlanması daha sağlıklıdır.

Ayakta ve yatarak tedavi teminatları nasıl çalışır?

Ayakta tedavi

Doktor muayenesi ile muayeneye bağlı laboratuvar, görüntüleme ve ileri tanı işlemleri ayakta tedavi kapsamında değerlendirilebilir. Poliçelerde yıllık belirli sayıda kullanım hakkı, ödeme oranı veya parasal limit bulunabilir.

Bir muayeneye bağlı tetkiklerin tek kullanım mı yoksa ayrı kullanım mı sayılacağı, tetkiklerin kaç gün içinde yapılması gerektiği ve kontrol muayenesinin kullanım hakkından düşüp düşmeyeceği ürüne göre değişir.

Yatarak tedavi

Ameliyat, hastanede yatış, yoğun bakım, kemoterapi, radyoterapi ve diyaliz gibi giderler poliçedeki yatarak tedavi şartları çerçevesinde değerlendirilebilir. Bazı işlemlerde bekleme süresi, ön onay, vaka başı limit veya özel katılım payı uygulanabilir.

Fizik tedavi, evde bakım, tıbbi malzeme, ambulans, doğum, diş, gözlük ve psikolojik destek gibi hizmetlerin ana teminata dahil olduğu varsayılmamalıdır. Bunlar ürününe göre ek teminat, hizmet paketi veya belirli bir alt limit ile sunulabilir.

SUT nedir ve sağlık poliçelerinde nasıl karşımıza çıkar?

Sağlık Uygulama Tebliği (SUT), SGK’nın hangi sağlık hizmetlerini hangi koşullarla finanse edeceğini; işlem kodlarını, kuralları ve kurum tarafından esas alınan bedelleri düzenler. TSS’nin SGK’ya bağlı bölümü bu sistemle birlikte çalışır.

SUT’ta yer alan tutar, özel hastanenin hastaya sunduğu hizmetin piyasa fiyatı veya sigorta şirketinin her durumda ödeyeceği tutar değildir. Özel sağlık sigortalarında ise bazı ürünler, özellikle anlaşmasız kurumlardaki geri ödemelerde SUT bedelini veya belirli bir katını hesaplama ölçütü olarak kullanabilir. Bu uygulama bütün ÖSS poliçeleri için aynı değildir; poliçenin özel şartında açıkça yazılı olmalıdır.

Güncel SUT ve değişiklikleri SGK’nın Sağlık Uygulama Tebliği duyuruları üzerinden takip edilebilir. Ancak bir tedavide ne kadar ödeme yapılacağını yalnızca SUT listesindeki rakama bakarak hesaplamak çoğu zaman mümkün değildir; poliçe şartı, hastane faturası, anlaşma ve işlem kodu birlikte incelenmelidir.

Bekleme süresi ile kapsam dışı hastalık aynı şey değildir

Bekleme süresi, poliçe kapsamında bulunabilecek bir teminatın belirli bir süre kullanılamamasıdır. Kapsam dışı bırakma ise belirtilen hastalık, rahatsızlık veya sağlık giderinin poliçe tarafından karşılanmamasıdır.

Örneğin belirli ameliyatlar veya doğum teminatı için bekleme süresi uygulanabilir. Poliçe öncesinde var olan bir rahatsızlık ise süre dolduğunda kendiliğinden kapsama girmeyebilir. Teklifler karşılaştırılırken bu iki kavram mutlaka ayrı okunmalıdır.

Ömür boyu yenileme garantisi neden önemlidir?

Sağlık sigortasında yalnızca bugünkü hastane listesine ve prime bakmak yeterli değildir. Asıl önemli konulardan biri, ilerleyen yıllarda sağlık durumunuz değiştiğinde poliçenin hangi şartlarla devam edeceğidir.

1 Ocak 2026’da yürürlüğe giren yeni düzenlemeyle, 60 yaşını henüz tamamlamamış sigortalılara ömür boyu yenileme garantisi taahhüdü içeren bir sözleşme sunulması zorunlu hale geldi. Bu taahhüdü içeren sözleşmeyi tercih eden sigortalı, üç yıl kesintisiz sigortalılık ve bu dönemde toplam tazminatın toplam prime oranının yüzde 80’in altında olması şartlarını sağladığında ömür boyu yenileme garantisi kazanabilir. Şirketler bu koşulları sigortalı lehine esnetebilir ancak ağırlaştıramaz.

Düzenleme ayrıca bekleme sürelerinin yalnızca ilk poliçede uygulanması ve şirket ya da plan değişikliklerinde kazanılmış hakların belirlenen kurallarla korunması bakımından önemli güvenceler getiriyor. Ayrıntılar SEDDK’nın Özel Sağlık Sigortalarında Yeni Dönem Bilgilendirme Rehberi üzerinden incelenebilir.

Ömür boyu yenileme garantisi, poliçe satın alındığı anda kendiliğinden kazanılmış bir hak değildir; seçilen sözleşmedeki taahhüt ve kazanma şartları birlikte okunmalıdır.

TSS tekliflerini neye göre karşılaştırıyoruz?

• SGK müstehaklığı ve sigortalının TSS’ye uygunluğu
• Yaş kabul sınırları ve mevcut sağlık durumu
• Anlaşmalı hastane ağı, şube, branş ve doktor kapsamı
• Ayakta tedavi kullanım adedi ve bağlantılı tetkik kuralları
• Yatarak tedavi kapsamı ve bekleme süreleri
• Poliçe öncesi hastalıklara ilişkin istisna, ek prim veya katılım payları
• Doğum, fizik tedavi, psikolojik destek, diş ve check-up gibi ek faydalar
• Ömür boyu yenileme garantisi taahhüdü ve kazanma şartları
• Şirket veya plan değişikliğinde kazanılmış hakların durumu
• Provizyon ve sağlık hizmetleri operasyonunun nasıl yönetildiği

En düşük primli teklif, kullanmak istediğiniz hastaneyi içermiyorsa veya sağlık geçmişiniz için ağır bir istisna getiriyorsa sizin için en doğru teklif olmayabilir.

Sıkça Sorulan Sorular

TSS yaptırmak için SGK’lı olmak yeterli midir?

Hayır. Sağlık hizmetine başvurduğunuz tarihte SGK üzerinden sağlık yardımı alabilir durumda olmanız gerekir. Müstehaklığınız aktif değilse TSS provizyonu alınamayabilir.

İşsizlik ödeneği alırken TSS kullanılabilir mi?

İşsizlik ödeneği ödenen günler için genel sağlık sigortası primleri İşsizlik Sigortası Fonundan yatırılır. SGK müstehaklığınız aktifse ve diğer poliçe şartları sağlanıyorsa TSS’den yararlanabilirsiniz.

İşsizlik ödeneğim bittikten sonra poliçem devam eder mi?

Poliçeniz vade sonuna kadar yürürlükte kalabilir; ancak TSS’den yararlanabilmek için SGK müstehaklığınızın da aktif olması gerekir. Yeni bir işe başlamadıysanız veya başka bir kapsamdan sağlık yardımı almıyorsanız SPAS üzerinden durumunuzu kontrol etmelisiniz.

Hastaneye gittikten ve tanı konulduktan sonra TSS yaptırırsam tedavi karşılanır mı?

Poliçe öncesinde başlayan şikâyet, tanı, tetkik veya tedaviler sigorta şirketi tarafından önceden mevcut rahatsızlık olarak değerlendirilebilir. Yeni poliçe geçmişte ortaya çıkmış sağlık giderlerini geriye dönük olarak teminat altına almaz.

Hastane anlaşmalıysa bütün doktorlar da anlaşmalı mıdır?

Her zaman değil. Hastanenin şubesi, başvurulan branş veya doktor seçilen TSS ağı dışında olabilir. Randevu öncesinde hem sigorta şirketinden hem sağlık kuruluşundan kontrol edilmelidir.

Anlaşmasız hastanede ödediğim faturayı TSS’den geri alabilir miyim?

TSS esas olarak SGK ve sigorta şirketiyle anlaşmalı kurumlarda çalışır. Anlaşmasız kurum geri ödemesi ancak poliçenin özel şartlarında açıkça tanımlanmışsa, belirtilen limit ve oranlarla mümkün olabilir.

Acil durumda her sağlık gideri karşılanır mı?

Bir olayın acil olması, poliçedeki teminat dışı halleri, kurum ağı şartlarını veya sağlık geçmişi değerlendirmesini kendiliğinden ortadan kaldırmaz. Acil müdahalenin kapsamı ve sonrasında yapılacak tedaviler olay ve poliçe şartları üzerinden ayrıca değerlendirilir.

Doğum teminatı poliçe yapılır yapılmaz kullanılabilir mi?

Doğum teminatı her poliçede bulunmaz. Ek prim, belirli yaş koşulları ve bekleme süresi uygulanabilir; poliçe başlangıcından önce başlayan gebelikler kapsam dışında kalabilir. Şartlar şirket ve ürüne göre ayrıca kontrol edilmelidir.

Ayakta tedavide bütün tahliller ayrı kullanım mı sayılır?

Bu durum ürünün özel şartına bağlıdır. Muayeneye bağlı tetkikler belirli bir süre içinde aynı kullanım kapsamında değerlendirilebilir veya farklı kurallar uygulanabilir. Yalnızca kullanım adedine değil, bağlantılı işlem tanımına da bakılmalıdır.

TSS poliçesi her yıl otomatik yenilenir mi?

Hayır. Poliçenin yenilenmesi ile ömür boyu yenileme garantisinin kazanılması aynı şey değildir. Yenileme şartları, başvuru yaşı, kesintisiz sigortalılık, kazanılmış haklar ve seçilen sözleşmedeki taahhüt birlikte değerlendirilmelidir.

Tamamlayıcı sağlık poliçenizi birlikte değerlendirelim

Yalnızca poliçe primini ve hastane sayısını değil; SGK durumunuzu, gerçekten kullanmak istediğiniz hastane ve doktorları, sağlık geçmişinizi, bekleme sürelerini ve yenileme haklarını birlikte değerlendirelim.

Mevcut TSS poliçenizi veya aldığınız teklifi bizimle paylaşın; anlaşmalı kurum ağını, istisnaları, ayakta ve yatarak tedavi şartlarını, ömür boyu yenileme garantisini ve poliçenin provizyon anında nasıl çalışacağını birlikte inceleyelim.

Poliçeden önce risk. Hasardan önce yönetim.